首页 > 知识库 > 正文

结核性脓胸治愈需要多长时间?

结核性脓胸治愈需要多长时间?

由网友 中国医药养生 提供的答案:

您好!您说的症状符合中医治疗“结核性渗出性胸膜炎”的范畴,您可以参照下面的内容进行调理、治疗。

欢迎关注我,为您提供优质的健康答案。


结核性渗出性胸膜炎,多归属于中医“悬饮病”范畴。悬饮病是一种由体内水液输布运化失常,以致水饮停积于胁下的病证,临床主症可见咳唾引痛胸胁。

关于悬饮病的描述,始见于《金匮要略》。《金匮要略·痰饮病篇》云: “饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”因饮邪停于两胁,属窠囊之水,有悬吊之意,故名悬饮。也有医家认为悬饮二字,“悬”为物之托空,触之即动,但指胸胁部咳唾引痛。

通常认为悬饮病相当于西医的渗出性胸膜炎(如结核性渗出性胸膜炎、细菌性胸膜炎、风湿性胸膜炎等),其停积于胁下的水饮相当于渗出性胸膜炎疾病所致的胸腔积液。有医家认为对中医“悬饮”的认识不应局限于渗出性胸膜炎,而应广泛地看作胸腔积液的病症更为妥当。但从水饮停积于胁下及咳唾引痛胸胁来看,与渗出性胸膜炎疾病的临床表现非常类似。流行病学调查研究显示,在渗出性胸膜炎中仍以结核性渗出性胸膜炎较常见,故本篇以结核性渗出性胸膜炎为代表,详细阐述其中医诊治特色、诊治经验等。

【病因病机】

历代医家对悬饮病因病机的阐述,都离不开对饮证发病机制的认识。人体内肺居上焦,通调水道;脾主中焦,运化水谷;肾处下焦,蒸化开合;三焦为运行水谷津液的通道,主持全身的气化,气化则水行。若肺脾肾对津液的通调转输蒸化失职,三焦气化失宣,就会导致体内水液运化输布失常,水饮停留于体内某些部位。此外,又因素体不强,或原有其他慢性疾病,肺虚卫弱,时邪外袭而致发病。胸胁为少阳气机升降之道,邪入少阳,少阳枢机不利,阳气不得温化水饮,造成饮停胁下,进一步阻碍少阳气机。饮停于胸,清阳失于输布,肺气受损,肺络阳气不充则气促、紫绀、端坐呼吸而不能平卧;饮停胸胁,络脉受阻,气机不利,故而胸胁胀痛、咳唾;转侧呼吸时,牵引胸胁络脉,故可使疼痛加重。发病机理总属阳虚阴盛,输化失常,水饮停积而为病。

【发病机制及病理】

渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。在结核性渗出性胸膜炎发病时,患者的过敏反应高,人体对结核杆菌处于变态反应状态,且胸膜受结核菌的感染,易引起渗液,胸腔积液多为单侧性。但若血行播散性结核引起的渗出性胸膜炎,则渗液多见双侧性胸腔积液。胸膜除纤维蛋白渗出外,尚有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中,自微量至数升。胸腔积液少者或积液虽多,经适当治疗吸收很快者,可不引起胸膜增厚。积液量多且迟不吸收者,大量纤维蛋白沉着于胸腔,可引起包裹性或广泛胸膜增厚。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

结核性渗出性胸膜炎属于肺结核病五大类型的第V型,其虽非肺部病变,但在临床上与肺结核有密切的关系。本病主要通过临床症状、体征及实验室辅助检查可明确诊断。

1.临床表现

常见症状有发热、盗汗、胸痛、干咳、呼吸困难等。

2.体征

胸腔积液量少时可无明显体征,积液量多时可有呼吸运动减弱,语颤消失,叩诊呈浊音或实音,听诊呈呼吸音减弱或消失,气管、纵隔偏向健侧等阳性体征。

3.实验室辅助检查

(1)血常规检查:白细胞计数一般正常或稍增多。

(2)血沉:一般都增快。

(3)结核菌素皮肤试验:阳性。

(4)X线检查:胸部检查除证实积液阴影及协助定位外,尚可了解肺、纵隔和心脏病变,对决定胸膜炎病因和性质有很大帮助。少量积液时,肋膈角变钝,更多量积液有向外侧、向上的弧形上缘的积液影,肺底部积液可见患侧“膈肌升高”,改变体位时透视可见积液流动。

(5)超声波检查:可见液平段。

(6)胸水检查:胸腔穿刺抽液作常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断及鉴别诊断的重要措施。本病胸穿抽出液体为渗出液,其中以淋巴细胞为主,胸水乳酸脱氢酶(LDH)升高,胸水腺苷脱氨酶(ADA)>45IU/L,胸液涂片不易找到结核菌,结核菌培养约有1/5患者为阳性。

排除其他原因引起的胸膜炎,如癌症或间皮瘤等。

二、鉴别诊断

结核性渗出性胸膜炎与细菌性胸膜炎、癌性胸膜炎的鉴别最为重要,也较复杂。

1.细菌性胸膜炎

肺炎球菌肺炎大多伴有胸膜纤维蛋白渗出,约10%可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎,急性起病有肺炎的临床经过。胸液多发生于肺炎同侧,可发生在肺炎的同时或在其消散后。肺炎经治疗后发热持续不退或体温下降复又上升,伴有咳嗽、咳脓痰、胸痛、气促、白细胞计数明显升高,提示肺炎继发胸腔感染。胸腔积液白细胞数5000~10000/mm3,中性粒细胞在90%以上,胸腔积液涂片或培养有致病菌生长,可确诊。

2.癌性胸膜炎

癌肿侵犯胸膜引起者,胸腔积液的性质大多是血性的,红细胞常超过100000/mm3,葡萄糖浓度很少低于60mg/dl。pH值>7.40以上,乳酸脱氢酶>500IU/dl,癌胚抗原值超过10~12ng/ml或胸水与血浆癌胚抗原之比>1,染色体检查可发现非二倍体细胞及明显的染色体异常,均可提示恶性胸腔积液。胸膜间皮瘤胸液透明质酸的浓度常超过0.8mg/ml。恶性肿瘤引起大量胸液,且增长迅速。支气管肺癌(腺癌)常易引起同侧胸腔积液,有时尽量抽出胸液后即行X线检查,可发现胸部原发病变。淋巴瘤和转移性胸腔积液常系双侧,常伴双侧肺门淋巴结肿大。从渗液离心沉淀涂片可找到病理细胞,为癌性胸腔积液最常用和特异性最强的诊断方法。胸膜活检和胸腔镜检查有时也能获得病理证实。

三、类证鉴别

悬饮与胸痹在临床症候上有所类似,也有不同点。两者皆可产生胸痛,但其疼痛的性质及诱因不同。悬饮胸痛表现为胸胁胀痛,持续时间长,咳嗽、呼吸、转侧、体位变化时疼痛加剧,肋间饱满伴有咳嗽、咳痰等肺部症状。胸痹胸痛表现为胸脘闷痛,并可放射至左肩背或左臂内侧,每于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,发作时间多短暂,于休息或含服药物后可缓解。

【辨证要点】

悬饮病证是一个动态变化的过程。在病程发生、发展过程中,临床症候可随体内邪正相争发生变化,所以本病辨证要点在于明确目前病情处于病程中哪个阶段,明确病程所处的阶段,才能对证施治。

【辨证施治】

1.邪犯胸肺证

证候:寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,少痰,气急,胸胁痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数。

治法:和解宣利。

方药:柴枳半夏汤加减。

方中以柴胡、黄芩和解清热;瓜蒌、半夏化痰开结;枳壳、桔梗、赤芍理气和络。若咳逆气急,胁痛加白芥子、桑白皮;心下痞硬,口苦,干呕加黄连;热盛有汗,咳嗽气粗,去柴胡,合麻杏石甘汤以清热宣肺化痰。

常用食疗方:萝卜蜂蜜汤:白萝卜100g,蜂蜜适量。白萝卜去皮,加水适量煮熟,用蜂蜜调味,连汤服食。每日1次,连服15~20日。

2.饮停胸胁证

证候:咳唾引痛,但胸胁痛势较初期减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘息促,不能平卧,或仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白腻,脉沉弦或弦滑。

治法:泻肺祛饮,降气化痰。

方药:椒目瓜蒌汤加减。

方中以葶苈子、桑白皮泻肺逐饮;苏子、瓜蒌皮、陈皮、半夏降气化痰;椒目、茯苓、生姜皮利水导饮。若痰浊偏盛,胸部满闷,舌苔浊腻加薤白、杏仁。若水饮久停难去,胸胁支满,体弱食少者,加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮,不可再予峻攻。若患者体质强者可先用十枣汤(甘遂、大戟、芫花研末,大枣汤送服,空腹顿服)或控涎丹(甘遂、大戟、大枣、白芥子为丸)以攻逐水饮,祛邪为快。

常用食疗方:羊肺葶苈大枣汤:羊肺250g,葶苈子50g(纱布包),大枣10枚。上三味同入锅内,加水文火煮熟,去葶苈子包,加糖适量,调味食用。

3.络气不和证

证候:胸胁疼痛,胸闷不舒,胸痛如灼,或感刺痛,呼吸不畅,或有闷咳,甚则迁延,经久不已,天阴时更为明显,舌苔薄,质暗,脉弦。

治法:理气和络。

方药:香附旋覆花汤加减。

方中旋覆花、苏子、薏苡仁、半夏、茯苓降气化痰;陈皮、香附理气解郁。若痰气郁阻,胸闷苔腻加瓜蒌、枳壳;久痛入络,痛势如刺,加当归须、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药;水饮不净加通草、路路通、冬瓜皮等。

常用食疗方:①紫珠炖鸡蛋:大叶紫珠200g(干品减半),鸡蛋4枚。上二味同放砂锅内炖熟,蛋熟后去壳,再煮数小时至色发黑为止,每次吃鸡蛋2枚,每日2次,连吃25日。②二楂煎:山楂、山楂叶各15g。上二味加水煎汤,用蜂蜜适量冲服。每日1剂,连服7~10日。

4.阴虚内热证

证候:咳呛时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗,或伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数。

治法:滋阴清热。

方药:沙参麦冬汤、泻白散加减。

方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津;桑白皮、地骨皮、生甘草等清肺降火。若症见潮热加鳖甲、功劳叶;咳嗽加百部、川贝母;胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、郁金、丝瓜络;积液未尽,加牡蛎、泽泻;兼有神疲、气短、易汗等气虚表现者,酌加太子参、黄芪、五味子。

常用食疗方:①蜂蜜二汁膏:蜂蜜、藕汁各500g,生地黄汁60g。上三味和匀后微火熬成膏。每次服半匙,含化后徐徐咽下,不时服饮。②滋阴补酒:山药、山萸肉、五味子、灵芝各25g,白酒1000g。上四味放白酒中浸泡一个月,每次服10ml,每日2次。

【其他治疗】

一、中成药

1.小柴胡冲剂

每次1包,每日3次,冲服。适用于悬饮邪犯胸肺证。

2.祛痰止咳冲剂

每次2包,每日3次,冲服。适用于悬饮饮停胸胁证兼化热者。

3.清开灵注射液

清开灵注射液40ml加入生理盐水500ml(或5%葡萄糖溶液500ml)中静脉滴注,每日1次,15日为一个疗程。适用于悬饮饮停胸胁证兼化热者。

4.香丹注射液

香丹注射液30ml加入生理盐水250ml(或5%葡萄糖溶液250ml)中静脉滴注,每日1次, 15日为一个疗程。适用于悬饮络气不和证。

5.生脉饮口服液

每次2支,每日3次,口服。适用于悬饮阴虚内热证。

6.参麦注射液

参麦注射液40ml加入生理盐水250ml(或5%葡萄糖溶液250ml)中静脉滴注,每日1次, 15日为一个疗程。适用于悬饮阴虚内热证。

二、内病外治法

采用中药外敷胸胁体表和肺穴来逐水消饮、行气活血。自制中药贴胸消水散30g(甘遂、葶苈子、细辛、川芎、乳香、水蛭。按6 ∶3 ∶4 ∶3 ∶2 ∶1比例粉碎成末,分装备用),凉开水调成糊状,涂于8cm×10cm和3cm×3cm纱布上,敷于胸腔积液相对应的背部皮肤和肺俞穴。每次敷贴6小时后取下。

【转归及预后】

本病多因素体不强,或原有其他慢性疾病,肺虚卫弱,时邪外袭,肺失宣通,饮停胸胁而致络气不和。若饮阻气郁,久则可以化火伤阴,亦可耗损肺气。若迁延日久,有趋向劳损之途。

【预防与调护】

本病患者平时应避免风寒湿冷,注意保暖,饮食宜清淡。忌肥甘、生冷、辛辣刺激食物,如烈酒、辣椒、肥肉等。可多食高蛋白食物如鸡蛋、瘦肉,能供给足够的热量及营养素,总热量为每千克体重50kcal,蛋白质每千克体重2g;多食新鲜蔬菜和水果,如百合、银耳等以增强体质;戒烟酒,注意劳逸适度,以防诱发。若已患病,在应用利水攻逐药物时,应注意中病即止、勿伤正气。后期要使用豆蔻、砂仁、生姜之品以健脾胃、护正气。

【临证经验】

1.结核性渗出性胸膜炎是临床上一种常见疾病,部分病例会出现胸膜增厚、粘连、胸水的分隔、包裹等难治的器质性改变,造成治疗时间延长、胸廓畸形,影响病人的呼吸功能及劳动力等不良后遗症。本病治疗应根据患者具体情况(如疾病所处的病程阶段、患者体质、纳寐、饮食、舌苔、脉象等)整体辨治,中西医结合治疗要比单纯西医治疗具有疗效更显著、缩短治疗时间及胸水不易复发等优势。

2.治疗常以控涎丹、葶苈大枣泻肺汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤等加减运用。控涎丹出自《三因方》,对于悬饮病水饮迫肺、咳嗽气逆有一定的泻水作用,适用于悬饮饮停胸胁阶段,体内正气尚强的患者。葶苈大枣泻肺汤能治“支饮不得息”及“喘不得卧”见气急患者。对于饮去之后胸胁引痛、痛势较剧的患者,则参《伤寒论》“小结胸症,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”及《金匮要略》“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,瓜蒌薤白白酒汤主之”之文,用小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤治之。

3.若患者体质强,当尽早攻逐利水,祛邪为先。临床采用攻法时,当遵从《内经》“衰其大半而止”的原则,服用时应时时观察病人的服药反应、体质情况及大便泻下的次数与量的情况,不可拘泥。水饮之邪去后,应健脾护胃、理气活血徐徐调理之,以补祛邪耗损之正气,防止胸膜粘连增厚。若患者体内正气欠强,不能耐受攻逐利水,可先采用健脾益气之法,待正气稍有恢复后,再图逐利水饮,勿一见饮停胸胁之证,就贪攻逐利水之便,而犯虚虚之戒。

此外,瘀血凝阻,水运失常也是本病的主要病机之一。在处方中,常用桃仁、丹参、路路通等活血化瘀药,配合延胡索、川楝子等理气药,气血同治,气血通畅,则水饮可去。活血化瘀药犹如一种载体,能促进机体血液循环,促进抗痨药物大量高速地渗入结核病灶,发挥更大的杀菌、抑菌效果;可以改善血管的通透性和血液流变特性,改善局部的营养状态,增强抗痨药物的效果;减少胸液渗出和阻止肉芽组织的形成,促进胸水吸收,减少胸膜肥厚和粘连的形成。

4.针对引起结核性渗出性胸膜炎的病原体——结核杆菌,采用“芩部丹”治疗。其中黄芩、百部、丹参三味主药分别起清泄肺热、止咳杀虫、活血化瘀作用,意在标本并治。根据患者整体情况及病情发展阶段,用芩部丹、控涎丹、葶苈大枣泻肺汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤等灵活加减运用,以使水去虫杀,胸宽气顺。

5.验案举例

例1:李某,男,47岁

主诉:发热干咳伴胸痛一周。

病史:患者因“发热干咳伴胸痛一周”于2002年6月1日入院。患者5月28日因外感发热体温39°С,上午在闵行医院就诊,摄胸片正常,静滴林可霉素后继续工作。下午突然感觉左胸背剧痛、干咳,立即到长宁中心医院摄片提示左侧胸腔积液,经过抗感染治疗,胸痛、发热没有缓解而来我院急诊并收入病区。入院后给予青钾、舒氨西林、丁卡、头孢他啶等先后治疗,发热已退,但咳嗽、胸痛、气急仍作。入院后于6月3日行胸穿失败,患者拒绝再行穿刺。既往有甲肝病史、高血压病史、血糖升高史,目前饮食控制中。

检体:左下肺呼吸音低,未闻及啰音。

检查:5月28日血常规示:WBC 14.6×109/L,N 70.0%;6月3日血常规示:WBC 21.8×109/L,N 81.5%,L 11.2%;血沉:72mm/h;B超:左侧胸腔积液;抗结核抗体(-);OT(-);纤维蛋白原>8g。6月5日CT:纵隔右移,气管隆嵴前方见10mm×25mm淋巴结3枚,左侧大片液性密度影,已经包裹,左侧胸腔见较多含气液平空腔,为左侧液气胸。

诊断:中医:悬饮(饮停胸胁);西医:胸腔积液原因待查(感染性或结核性)。

四诊摘要:平素咳嗽频频,最近工作疲劳,受寒后起病,干咳,胸痛,胸闷,气急,纳平,大便调,夜寐安。舌质暗红,有齿痕,舌苔薄白腻,脉细滑。

辨证:痰热壅肺,饮留胸胁。

治则:清热化饮,健脾化湿。

处方:鹿衔草18g,黄芩18g,活芦根30g,青陈皮(各)9g,猪茯苓(各)9g,防风己(各)9g,车前草12g,全瓜蒌12g,川朴4.5g,苡仁15g。14帖

6月19日复诊,患者咳嗽消失,咽痒,夜寐欠安。胸片示左侧胸水明显吸收,呈包裹性。嘱门诊随访。

按:患者有糖尿病史,发病前过度疲劳,有受寒史,病变迅速,胸水增长很快,而且抗菌治疗有效,细菌感染引起的胸腔积液可能性大。结核性多有潮热、盗汗等中毒症状,一般抗菌治疗无效,抗痨治疗后胸水可以吸收。另外,该患者早期还应该和肺脓疡鉴别。肺脓疡患者多数有导致体质下降的诱因或醉酒、拔牙等因素,临床表现以高热、咳吐黄脓痰、剧烈胸痛为主,早期有效抗菌治疗后可以完全吸收。如果与支气管相通则咯大量腥臭脓痰。肺脓疡胸片也表现为大片实变阴影,坏死组织及脓痰咯出后,可以出现厚壁空洞,预后较差。患者四诊合参,辨证为痰热壅肺,饮留胸胁。故治拟清热化饮,健脾化湿。方中鹿衔草、黄芩、芦根清肺生津;青陈皮、川朴、苡仁、全瓜蒌理气化痰;猪茯苓、防风己、车前草化饮利水。

例2:林某,男,27岁。

主诉:发热伴咳嗽,胸闷两周余。

病史:患者因“发热伴咳嗽、胸闷两周余”于2002年6月19日入院。入院前两周在无明显诱因下,干咳伴左侧胸痛,深吸气加剧。胸透提示:左侧胸腔积液,体温39°C,口服抗菌药物无效而来我院住院治疗。入院后给予抗菌治疗,仍然每日下午6点开始发热,体温在38.5°C~39°C。2002年6月20日曾经胸腔穿刺抽液,抽取淡黄色胸腔积液750ml,拟行抗痨治疗。既往在2001年7月曾经左侧气胸,经过引流排气后痊愈。每日吸烟10支,约10年。

检体:T:37.5°C,左下肺叩诊浊音,呼吸音消失,未闻及啰音。

检查:血常规:WBC 5.1×109/L,N 70.9%,L 17.1%,Hb 119g/ L,RBC 3.77×1012/L;血沉:96mm/h;肝肾功能正常;血白蛋白29.7g/L,LDH:345U/L;PPD试验(+);胸水常规李凡他试验(+),黄色微浊,WBC 1.5×109/L,RBC 0.01×1012/L,单核96%,多核4%;胸水腺苷脱氢酶(ADA)58IU/L,活动性结核抗体(-);胸水LDH 292IU/L;总蛋白45.8g/L;糖5.7mol/L;氯102mol/L;胸水找抗酸杆菌、胸水培养、胸水找癌细胞均为(-)。

诊断:中医:悬饮(饮停胸胁);西医:胸腔积液原因待查(肺部感染或结核性胸膜炎)。

四诊摘要:干咳,左胸针刺样隐痛,活动后气急,午后低热,纳差,大便调,长期夜难入眠。舌质红,苔薄黄,脉细。

辨证:脾虚水停,肺络不畅。

治则:健脾理气,清肺平肝。

处方:半夏9g,秫米9 g,青皮9g,陈皮9g,姜竹茹9g,焦六曲9g,谷芽15g,麦芽15g,炙鸡金4.5g,鹿衔草12 g,百部9 g,丹参9g,黄芩9g,六月雪12g,川楝子9g,延胡索9g,全瓜蒌9g,薤白头9g。7帖

按:本患者为青壮年男性,起病急,病程短,胸水增长快,表现为发热、胸痛。胸痛为一侧性,伴干咳,既往曾经有气胸,但无其他疾病史。左侧胸廓饱满,叩诊浊音,呼吸音消失,血常规白细胞总数不高,胸片提示左侧大量胸腔积液,结合胸水的常规和生化检查,判断为渗出液。渗出液的主要病因为肿瘤、感染、胶原病、淋巴系统疾病,以及肺栓塞等。从该患者的病史、临床表现及检查结果看,考虑结核性胸腔积液可能性最大。方中半夏、秫米、青陈皮、姜竹茹健脾化痰;焦六曲、谷麦芽、炙鸡金和胃;鹿衔草、百部、六月雪、黄芩、丹参清肺活血抗痨;川楝子、延胡索、全瓜蒌、薤白头理气宽胸。处方中鹿衔草、六月雪、黄芩、百部、丹参是芩部丹和“702方”的主要组成部分,用于结核合并感染,疗效确定,而瓜蒌薤白汤的退胸水效果很好。对于年轻体质良好的胸腔积液病人是可以选用十枣汤、葶苈大枣泻肺汤或己椒苈黄汤等峻下之剂,但中医治疗强调辨证论治,该病人过去有气胸病史,平素胃纳不馨,长期有神经衰弱表现,属于心脾不足。脾为后天之本,水液输布的枢纽,因此选用半夏秫米汤健脾从根本入手。同时已经开始抗痨治疗,抗痨药物容易损伤脾胃,治疗上应该重视。

以上两个病例胸腔积液通过理化检查虽然明确为渗出性的胸腔积液,中医辨证都归属于悬饮范畴,但也各有不同点:第一个病例仍考虑为细菌感染可能性大,第二个病例则考虑结核菌感染可能性大。可见临床上渗出性胸膜炎既可见于结核性胸膜炎,也可见于胸膜非结核性细菌感染。在难以明确诊断的基础上,中药辨证施治具有一定优势。鹿衔草、六月雪、黄芩、百部等中药既能清肺热,又能兼杀痨虫,再辨证配伍健脾利水逐饮之品,亦能达到饮退症缓的目的。

例3:郭某,男,70岁。

初诊:2001年11月21日。

主诉:低热三月。

病史:患者因发热于2001年9月由瑞金医院诊断为结核性胸膜炎,曾经胸腔穿刺抽液3000ml。因正规抗痨治疗出现肝损伤而停药,胸片左侧少量积液。刻诊头晕,口干,消瘦,低热,纳便调,夜寐安。

舌脉:舌质红,苔薄黄,脉细。

辨证:肝郁肺热,肺络受阻。

治则:清肺疏肝,宽胸理气。

处方:炙百部15g,黄芩30g,丹参12g,鹿衔草18g,夏枯草12g,平地木12g,柴胡9g,前胡9g,六月雪12g, 桑椹子9g,功劳叶18 g,全瓜蒌12g,薤白头9g。7帖

二诊:2001年12月10日。

口干。继续以清肺抗痨及疏肝通络治疗。

处方:炙百部12g,大丹参12 g,黄芩18 g,嫩射干9 g,平地木15g,功劳叶15g,鹿衔草18g,夏枯草12g,六月雪12g,柴胡9g,前胡9g,茅芦根(各)30g,全瓜蒌12g,薤白头9g。14帖

三诊:2001年12月24日。

诉口干。舌质红,舌苔薄白而干,脉细。肺热渐去,阴液受损,当兼以养阴。

处方:炙百部12g,丹参9g,黄芩12g,嫩射干9g,胡颓叶9g,平地木15g,功劳叶15g,鹿衔草18g,夏枯草12g,六月雪12g,天冬12g麦冬12g,玄参12g,沙参12g,生地黄9g。14帖

四诊:2002年1月7日。

纳便调,寐安。舌质偏红,舌苔薄白,脉细。邪去而正弱,当扶正兼祛余邪。

处方:炙百部15g,丹参12g,黄芩12g,平地木30g,功劳叶15g,六月雪12g,玄参12g,沙参12g,夏枯草12g,青皮9g,陈皮9g,姜半夏9g,黄芪15g,防风9g,白术15g。14帖

五诊:2001年1月21日。

感冒咳嗽,痰白,易吐,稍胸闷。舌质偏红,舌苔薄白,脉细小弦。胸片:左肋膈角稍钝。

处方:黄芩18g,连翘12g,炙百部15g,平地木30g,功劳叶15g,青皮9g,陈皮9g,姜竹茹9g,佛耳草12g,炙款冬9g,野荞麦根15g,郁金9g,桃仁9g,杏仁9g,六月雪12g。14帖

按:本案基本代表了先生对结核性胸膜炎的一般诊疗过程。综观整个病案,分别从清肺、疏肝、通络、固表、养阴等几个方面着手,犹如排兵布阵,秩序井然。黄芩、百部、丹参为先生治疗肺结核的基本用方(即芩部丹),作为第一阵,是整个治疗的核心。从传统观念认为,肺痨大多属于肺阴亏虚,但仍当重视肺热在肺痨中的地位,因此鹿衔草、夏枯草、六月雪作为第二阵针对患者肺热内盛而设,此时肺热与一般痰热壅盛不同,虚实夹杂,往往是日晡潮热之象,久热伤阴,用药中不得不顾及肺阴,鹿衔草等药不但清热而不伤阴,同时也具有抗痨作用,对肺结核病人有咯血、潮热见症适用。水流胁间,络道被阻,气机升降不利,而成悬饮,气行则水行,故以平地木、功劳叶、柴胡疏肝理气作为第三阵。第四阵全瓜蒌、薤白头宽胸利水,两者配合通络利水,消除悬饮。《丹溪心法·劳瘵》认为“痨瘵主乎阴虚”,确立了痨病滋阴降火的治疗大法,先生通过对1000例肺结核病人的调查发现,在疾病后期肺阴虚占了很大的比例。第五阵天麦门冬、沙参、玄参养阴清热为重。百变不离其宗,肺主气,肺病终伤肺气,以黄芪、防风、白术益气固表为第六阵。恢复期多以养阴益气以善其后,正如《医学正传》所说“一则杀其虫,以绝其根本;一则补其虚,以复其原”。综观本案,先生调兵遣将,层层深入,步步为营,紧扣疾病发展过程,集中体现了辨证与辨病的有机结合。

【各家经验】

一、李学铭诊治经验

本病虽属中医悬饮范畴,但总属痰饮一门。痰饮为病,病因纷繁复杂,以一法治之,显然不能全面总括。痰饮起病,寒邪郁滞,郁久可化热;痰阻气滞,血不得行,可致瘀;瘀血内阻可生痰,日久则见痰瘀互结。李老提出消瘀则痰去,治痰则瘀也消,活血化瘀以畅通气血则有利于温化痰饮的学术观点,采用清热散结、活血通络、行水消痰三法合治,自拟抗渗胸汤。该方药用:藤梨根60g,盐芙木30g,天葵子15g,浙贝母12g,桃仁10g,旋覆花12g,丝瓜络12g,生姜3片,大枣10枚。方中藤梨根清热解毒,祛风除痰,利尿;盐芙木清热凉血,化痰止咳;天葵子清热解毒,消肿散结。三药合用为君,具有抗结核、消炎症、减少胸膜渗出之功能。浙贝母清热化痰,开郁散结;桃仁活血祛瘀;旋覆花降气消痰行水;丝瓜络通络活血。四药合用为臣,共奏化痰、行瘀、疏络之功,并能防止或减轻积液吸收后产生胸膜粘连而胸痛。生姜辛散,大枣培补脾土为佐使。诸药共起清热散结,活血通络,行水消痰之效。

二、施今墨诊治经验

自拟五子悬饮汤:冬瓜子(打碎)30g,甜瓜子(打碎)30g,冬葵子30g,葶苈子30g,车前子(包煎)30g。方中冬瓜子、甜瓜子、冬葵子清肺化痰利湿,葶苈子、车前子泻肺化痰利水,加减运用时多合用桔梗与枳壳、薤白与杏仁、旋覆花与柴胡等药对。桔梗宣肺升提,枳壳理气宽胸、快膈降气,薤白通阳活血、止痛行气,杏仁宣肺行气,旋覆花温宣下气、利胸胁水饮,柴胡为引经药,载诸药到达病所。

三、焦树德诊治经验

治疗悬饮时必须顺气、化湿、利水三法合参。对于水饮积久者,还要兼用消饮破痰之剂,加减化裁治疗悬饮古方——椒目瓜蒌汤,而拟源堤归壑汤治疗悬饮。方中瓜蒌开胸散结,润通谷道;川椒目利气行水,畅通水道;葶苈子降气行水祛痰;桑白皮下气平喘利水。四药逐水消饮,降气平喘为君。降气止咳的杏仁,破气行痰的枳壳,利水渗湿的茯苓、冬瓜皮,燥湿健脾的陈皮合而为臣,以顺气降逆、利湿健脾;佐以泽泻、猪苓、车前子,淡渗利湿,行水消饮,导水下行自小便而出;桂枝助阳化气,导利水饮,从膀胱气化而出为使药。纵观全方,本着“导水必自高源”的精神,从治肺(顺气消痰饮)入手,结合利水(治肾)、化湿(治脾),运用“以温药和之”的经验,共奏下气、逐水、消饮之功。加减运用时若为包裹性积液,可酌加炙山甲、皂刺以行散通络,达其病所;若胁痛明显时,可酌加青皮、白蒺藜以疏肝理气止痛;若积液量较多,则可加焦白术、车前子以增强健脾利水、燥湿化痰消饮之功;若口黏不爽,胸脘满闷,舌苔厚腻者,可加苏藿梗、佩兰以化湿利浊;若纳谷不馨,腹胀迟消者,可加鸡内金、焦三仙、炒莱菔子以开胃消导;若肺卫失宣,郁而化热,症见发热恶寒者,可酌加苏叶、薄荷、银花以宣肺清热;若大便秘结或排之不畅,可酌加焦槟榔片、川朴、酒大黄;若病久饮邪难消,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点者,可酌加活血化瘀之红花、桃仁、丹参。

四、张琪诊治经验

曾辨治一女性悬饮患者,予21剂中药汤剂调理后,饮退病愈。患者卢某,女,50岁。2000年 12月2日初诊。主诉胁肋胀痛 40余天。该患者暴怒后出现胁肋胀痛,经检查心电图正常。胸X线摄片显示:双侧胸腔积液。曾抽液2次化验,结核菌(-),试用抗结核及抗菌药物治疗无效。诊见:患者胁肋胀痛,形体肥胖,胸背闷痛,胃脘胀痛,气短乏力,善太息,肢体沉重,口干渴饮,失眠,舌尖红,苔白腻,脉沉弦。中医诊断:悬饮。证属肝郁气滞,水阻痰凝。治宜疏肝理气,涤痰通络,佐以清热。处方:柴胡10g,黄芩、红参、半夏、郁金、浙贝母、白芥子、瓜蒌子、陈皮、青皮、菖蒲、麦冬、延胡索、桃仁、甘草、生姜各15g,生地黄、香附各20g,大枣5枚。7剂,水煎服,每天1剂。二诊:诸症均减轻,但口干渴饮、腹胀突出,前方去麦冬、青皮、香附,加五味子、知母、厚朴、红花各15g,太子参20g。7剂,水煎服,每天1剂。三诊:诸症明显减轻,续用上方7剂,症状消失。胸X线摄片显示:心肺未见异常。随访两月未见复发。本例胸腔积液西医虽未能确诊为何病,但中医可明确辨为悬饮,证属肝气郁滞、水阻痰凝留于胁下。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》云: “水在肝,胁下支满。”该患者素为多痰多湿之体,复因郁怒伤肝,气机不畅,水湿痰浊因而阻滞,水停胁下致胁肋胀痛;湿性重浊黏滞故见肢体沉重;痰湿阻络,血行不畅,日久则化热伤阴。针对上述病因病机,治以疏肝理气、活血通络、化痰清热为治,可取得良好疗效。方中柴胡、青皮、陈皮、香附疏肝理气;半夏、浙贝母、白芥子、瓜蒌子、菖蒲化痰湿通络,其中白芥子尤善祛皮里膜外之痰涎;延胡索、郁金、桃仁活血化瘀通络;黄芩、生地黄、麦冬滋阴清热;人参、甘草、生姜、大枣益气调中。全方相辅相成,共奏疏肝理气、化痰祛瘀通络、疏畅三焦气机之功,气机畅则痰湿消。气郁化热,防其耗气伤阴,二诊加太子参、五味子、知母以益气敛阴清热。仅服药21剂而痊愈。

【现代研究进展】

中医对于结核性渗出性胸膜炎的治疗积累了丰富的经验,对本病的病因病机、临床证型、经验方、预后等方面的研究也在不断地探讨。

曾松吟认为结核性渗出性胸膜炎总属阳微阴盛,本虚标实之候,邪停少阳,枢机不利,三焦水道壅闭,饮停胸胁而致肺气不利。选用消饮汤:瓜蒌15g,椒目5g,法半夏10g,陈皮5g,赤茯苓10g,旋覆花10g,白蒺藜10g,苏子10g,鱼腥草15g。以此为基本方加减治疗本病62例,全部患者于3个月内痊愈。

杨之国等认为本病病理特点为痰热互结,闭阻胸胁。治宜清热化痰、宽胸散结、化痰逐饮,自拟柴胡陷胸汤:柴胡15g,黄芩20g,桔梗20g,半夏15g,枳壳20g,葶苈子30g,木香10g,瓜蒌30g,桑白皮15g,茯苓30g,泽泻20g。临床治疗26例患者,总有效率达91.66%。

戴尊昌认为本病的病理特点是饮停胸胁脉络,气机不利。治疗时除采用西药抗痨及对症治疗外,宜合用理气化饮、宣肺行水之中药。自拟基本方:椒目4~6g,桂枝、葶苈子、杏仁各9g,泽泻、茯苓、猪苓各15g,全瓜蒌30g,桑白皮12g,枳壳、车前子、百部各10g,连翘20g,大枣20枚。治疗组应用西药抗结核同时加服中药,对照组单纯使用西药治疗,结果治疗组治愈率明显优于对照组(P<0.05)。

罗慧等认为肺卫虚弱,外邪侵袭,饮停胸胁是结核性胸膜炎的主要病因病机,在疾病发生、发展的全过程中,初始期(邪犯胸肺)、饮盛期(饮停胸胁)、恢复期(络脉不和或阴伤)分别予柴枳半夏汤、椒目瓜蒌汤、沙参麦冬汤加减治疗结核性胸膜炎患者20例,收到了较好的疗效。中药治疗结核性胸膜炎的优势在于:①止痛,特别是胸水吸收时引起的牵扯痛;②改善结核中毒症状,使食欲、体力恢复快;③防治抗痨药物副作用,能保护肝肾功能。

周保如自拟悬饮汤:黄芪15g,葶苈子20g,茯苓15g,白术15g,桂枝10g,枳实12g,白芍20g,泽泻20g,大枣10枚。配合西医抗痨,治疗4例结核性渗出性胸膜炎,胸腔积液吸收,随访两年内均无复发。他认为施治本病从以下几点考虑:①温阳健脾至关重要,脾虚则不能运湿而湿浊内生,脾健则清升浊降而源澄不复。②饮邪聚于胁下,攻逐水饮应为当务之急。③湿为阴邪,易阻遏气机,而气机升降失职亦影响水湿运行。④重剂利水易伤气耗阴。

杜英用血府逐瘀汤加减治疗1例结核性渗出性胸膜炎患者,X线检查示胸腔积液完全吸收,胸膜无明显粘连。在结核性渗出性胸膜炎治疗后期,大量纤维蛋白渗出后沉着胸膜,形成胸水不易吸收,胸膜肥厚粘连。中医辨证此阶段多属饮阻气郁、化热伤阴、痰瘀痹阻,以血瘀者为多。血府逐瘀汤能理气活血、化瘀通络,气血通畅,则胸府水饮不停。

【小结】

本病是体内水液输布运化失常,水饮停积于胁下的一种病证。发病机理主要责之中阳素虚,复加外感寒湿、饮食、劳欲所伤,三焦气化失宣,肺脾肾对津液的通调、转输、蒸化等作用失职,阳虚阴盛,水饮内停。其辨证治疗当掌握体虚邪实的特点,正气尚可,法当攻逐利水祛邪为先;正气亏虚,可先补后攻,慎防虚虚之戒。饮去之后,当温补脾肾,扶正固本,以杜绝水饮再生之源;活血通络以防饮去胸膜增厚及粘连等后遗症。

声明:本网内容收集自互联网,旨在传播知识仅供参考,不代表本网赞同其观点,文字及图片版权归原网站所有。

更多精彩内容推荐:

山东为什么不发展滨州?

我是冰哥聊史论古今,我来回答。我是山东人,老家不是滨州的,但是去滨州出过几次差,和滨州的朋友也聊过当地的经济,所以对这个问题算是有点发言权。以下是我梳理的关于滨州未发展的一些原因,对其他地区可能也有借鉴意义。先通过经济数据来了解滨州整体的经济形势。2018年的山东省GDP排名中,...

这两个部位越“大”,说明您的湿气越重,寿命“越短”,需警惕!具体指什么?

有人说,湿邪不去,吃再多的补品都是徒劳的。正所谓“千寒易除,一湿难去”。湿邪之气若是埋藏在身体里,必定就会对身体造成极大的伤害。中医认为,湿气过重,则伤及我们的阳气。为什么说,湿气越重的人,寿命“越短”!因为湿气,又称为万恶之邪,在致病的风、寒、暑、湿、燥、火这“六淫邪气” 中,...

贵阳白云区今后的发展将会如何?

贵阳的白云区就像一句不恰当的俗话"媳妇熬成婆”的感觉,几个区当中小河被花溪并了,乌当区虽一直在贵阳市的核心区域中,但总是不温不火,之前的白云区,花溪区,小河区因交通问题,距老城中心都比较远,所以都有进城去的说法。但白云区在几个区当中发展可以说是最差的一个。随着金阳新区的成立,市政...

“郑许一体化”会给许昌带来怎样的发展前景?

感谢邀请,郑许一体化在2018年已经作为一个重点项目来推进建设,它也是未来郑州大都市区的一部分,将来会使许昌与郑州靠的更近,势必让许昌经济发展的更好,这几年许昌也有很多表现来印证了这个政策下带来的变化。第一、许昌产业更加集聚,城市发展速度加快。许昌在向北推进中首先是撤许昌县划为建...

新疆羊肉串很好吃,里面到底放了什么调料?

新疆羊肉串很好吃,里面到底放了什么调料?大家好,我是小董,我的回答是:在如今的不同美食种类中,烧烤以其特殊的烹饪方式,还有香酥的口味,受到了很多人的欢迎。我们在夜晚的大排档中,可以看到很多家夜市都是烧烤,其中烧烤最有名的莫过于烤羊肉串。烤的香脆滴油的羊肉串配着啤酒,确实吃得很是爽...

手上没有小月牙,身体就很差劲吗?

难道说要是手上没有小月牙,是不是就证明身体很差劲呀?...

牛肉炖烂的技巧是什么?

牛肉在营养和滋味上来说都是日常肉类中比较优质的一种,如果不是价格因素的话,可能喜欢吃牛肉的人会比爱吃猪肉的还多吧。而牛肉的众多吃法中,炖煮算是比较家常受欢迎的了,酥烂浓香的炖牛肉也是极致的下饭利器,那么这次我们就来解决一下炖牛肉的问题吧。牛肉炖烂的技巧是什么?牛肉要想炖煮的好吃,...

艺术家必须要深入生活才能创作出艺术作品吗?你怎么看?

你好,亲,很开心回答你的问题众所周知,艺术来源于生活,但是高于生活通俗点说,艺术家们的创作,都是和自己的生活环境,息息相关的比如画家创作,素材都是取材于自己身边的生活,经过画家的加工,提炼精髓,创作经典作品。一比如浪漫主义先驱画家,籍里柯创作的《梅杜萨之筏》,取材于美杜莎远洋船触...

平板支撑1分钟是什么水平?

正如我们关心自己跑步有多快一样,平板支撑作为一个网红健身动作,许多人也关心自己在这个动作中到底算是什么水平?比如一分钟平板支撑算好还是差呢?好吧,那么我们就从每个人做平板支撑的水平高低说起。你的平板支撑水平如何?要评价平板支撑的水平如何,当然要先要找到参照物。目前中国的在校生体质...

一些拥有了海南房产的人们,现在是一个什么样的心态?后悔了吗?

我觉得在海南置业因人而宜,有条件的当然是买房好了。至于说到后悔的事,买房得看地点。三亚冬天暖和,海囗夏天凉快。山上冬暖夏凉但交通不便。海南有个山叫牛岭,地处经纬十八度线。山南面叫热带,北面叫亚热带。三亚是热带气候,常年不下雨,绿色植物相对较少。而海口是省会城市,年轻人的生活工作就...

老公不愿意和我亲近怎么办?

老公不愿意和你亲近你有两种办法,一种你想办法让自己变成你老公喜欢的样子,另一种你亲近别人刺激一下你老公的心理,如果还不见效,那基本上没戏了,离婚即可。一、为什么不愿意亲近你知己知彼,方可获胜,你首先得弄清楚你老公为什么不愿意亲近你,例如传染病、其他疾病、身体太累、不喜欢你、卫生洁...

你看过最性感的电影是什么?

有最恐怖的,最唯美的,最劲爆的,有最性感的电影吗?...

三亚景点哪个最好玩?

想吃海鲜的话哪里不会被宰?...

清远长隆是不是骗局?

在清远长隆最初动工的时候,我听到的消息---包括长隆内部员工---所说的是:在清远长隆完工后,广州番禺长隆的野生动物园部分将取消,其功能将由清远长隆代替,而原长隆动物园地块,将转型为新奇特互动项目为主的旅游项目。这其实是一个非常符合内在逻辑的想法。对于广州和清远的经济发展,还有长...

什么样的天然奇石能让你百看不厌?

谢谢邀请,我是奇石哥,很荣幸回答您的问题。先说结论再分析,我的观点是能上手把玩,质色形绝佳,体量适中的奇石才能百看不厌。首先说体量,也就是奇石的大小,如果做到百看不厌一定要体量适中,大小在10~60公分左右。因为这个体量的石头,在人的最佳观赏角度之内,非常便于观察和欣赏,太大或者...

猜你喜欢
热门推荐
今日推荐 更多
猜你喜欢
秒速时时彩